Heeft u veel bloedverlies? Heeft u last van menstruatie-achtige pijn? Dit kunnen tekenen zijn van een miskraam. De meeste miskramen ontstaan al voordat het hart is ontwikkeld van het ongeboren kind. Maar latere miskramen komen ook voor. Het is daarom belangrijk dat u contact opneemt met het ziekenhuis zodat de reden van het bloedverlies onderzocht kan worden.
Herkennen van een miskraam
U kunt op verschillende momenten in het begin van de zwangerschap een miskraam krijgen. Het kan zijn dat u net overtijd bent en een heftige menstruatie krijgt die komt door een vroege miskraam. U weet dit alleen zeker als u ook een positieve zwangerschapstest heeft gehad. De meeste miskramen ontstaan al voordat het hart van het ongeboren kind is ontwikkeld. Maar latere miskramen komen ook voor. Het is daarom belangrijk dat u contact opneemt met het ziekenhuis zodat de reden van het bloedverlies onderzocht kan worden. Heeft u mogelijk een miskraam gehad, maar houdt u bloedverlies? Neem dan contact op met de huisarts of het ziekenhuis. Dit aanhoudende bloedverlies kan verschillende oorzaken hebben, zoals een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of miskraamweefsel dat is achtergebleven.
Wat is een miskraam?
Een miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap. Bij een normale zwangerschap wordt een vruchtzak aangemaakt met daarin een embryo. Bij een vroege miskraam is de groei al in een vroeg stadium gestopt en heeft zich geen embryo ontwikkeld. Op de (inwendige) echo is dan alleen een ‘lege’ vruchtzak zichtbaar. Bij een latere miskraam is bij een inwendige echo wel een embryo zichtbaar. Het embryo heeft echter geen hartactie en is meestal kleiner dan de zwangerschapsduur aangeeft. Deze vormen van een miskraam kunnen ongemerkt optreden, of soms gepaard gaan met weinig (bruin) bloedverlies of geringe buikpijn.
Wat is de oorzaak van een miskraam?
De oorzaak van een miskraam is bijna altijd een afwijking in de chromosomen (het erfelijk materiaal) die is ontstaan bij de bevruchting van de eicel. Dit leidt tot een stoornis in de aanleg van de zwangerschap waardoor de zwangerschap niet verder groeit en wordt afgestoten.
Wat is de kans op een miskraam?
De kans op een miskraam is verhoogd bij:
Oudere leeftijd: de kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen van 30 jaar is de kans 1 op 5 (20%). Voor vrouwen van 42 jaar is de kans 1 op 2 (50%).
Gezondheidsproblemen: bijvoorbeeld een slecht ingestelde suikerziekte.
Leefstijl-factoren: roken en alcoholgebruik.
Als een vrouw één keer een miskraam meemaakt, betekent dit meestal geen verhoogde kans om opnieuw een miskraam mee te maken bij een volgende zwangerschap. Wanneer een vrouw meerdere miskramen achter elkaar heeft gehad, neemt de kans op een miskraam wel toe.
Er is geen bewijs dat stress een miskraam veroorzaakt. Ook zijn er geen aanwijzingen dat geslachtsgemeenschap de kans op een miskraam verhoogt. Er zijn geen behandelingen of dingen die u zelf kunt doen om een miskraam te voorkomen.
Verloop van een miskraam
Bij een miskraam wordt het embryo of de vruchtzak uit de baarmoeder gedreven. Dan ontstaat krampende pijn en bloedverlies, waardoor de baarmoedermond opengaat. Wanneer het embryo of de vruchtzak volledig door de baarmoeder is afgestoten, verdwijnt de pijn en het bloedverlies en sluit de baarmoedermond zich weer. Soms blijft er echter nog wat weefsel in de holte van de baarmoeder achter en is de miskraam (nog) niet compleet.
Welke klachten kunnen passen bij een miskraam?
Bij een miskraam heeft u aanvankelijk meestal weinig klachten. Vaginaal bloedverlies en menstruatieachtige pijn kunnen het eerste teken van een miskraam zijn. De pijn en het bloedverlies nemen geleidelijk toe bij een miskraam en wanneer de baarmoeder geheel leeg is, weer af. Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam. Een miskraam kan niet worden tegengehouden of worden voorkomen. Wanneer de pijn of het bloedverlies langer dan 6 weken aanhoudt of u meer bloed verliest dan een normale menstruatie, neemt u dan contact op met het ziekenhuis.
Medisch onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap
Lichamelijk/echoscopisch onderzoek
Dit onderzoek kan inwendig, via de vagina, of uitwendig, via de buik, plaatsvinden. De baarmoederholte en de zwangerschap worden zichtbaar en beoordeeld kan worden of de zwangerschap (nog) intact is. Echoscopisch onderzoek heeft geen invloed op de uitkomst van de zwangerschap.
Onderzoek van het zwangerschapsweefsel
Het zwangerschapsweefsel wordt met het blote oog (macroscopisch) bekeken of het daadwerkelijk past bij een zwangerschap. Soms wordt het microscopisch onderzocht, maar ook dit onderzoek zegt niets over de oorzaak van de miskraam. Beide onderzoeken zijn alleen om te bevestigen dat er een miskraam heeft plaatsgevonden. Ook kan het geslacht van het embryo niet worden bepaald.
Bloedonderzoek
Bij ruim bloedverlies kan uw bloed worden gecontroleerd op bloedarmoede (Hb: hemoglobine). Soms wordt ook de bloedgroep en rhesusfactor onderzocht. Een eerste miskraam is geen reden voor aanvullend onderzoek.
Wat als een miskraam is vastgesteld?
U kunt zelf niets doen om te voorkomen dat een miskraam optreedt. Er is helaas geen behandeling mogelijk om te voorkomen dat een miskraam doorzet. Als de miskraam spontaan op gang is gekomen en compleet is, dan hoeft u geen verdere behandeling te ondergaan. Als er met een vaginale echo een embryo zonder hartactie is vastgesteld en de miskraam is nog niet op gang gekomen, dan heeft u verschillende opties:
Afwachten tot de miskraam spontaan optreedt;
Opwekken van de miskraam met tabletten Misoprostol (Cytotec);
·Curettage: een operatieve ingreep waarbij het zwangerschapsweefsel via de vagina en de baarmoederhals wordt verwijderd.
Alle drie de mogelijkheden hebben voor- en nadelen. De keuze is een kwestie van persoonlijke voorkeur. Ook is altijd een tussenoplossing mogelijk, zoals een tijdje afwachten. Als het te lang duurt, kan alsnog gekozen worden voor het opwekken van de miskraam met medicatie of een curettage. Uw arts of klinisch-verloskundige zal uw opties en voorkeuren met u bespreken.
Afwachten
Meestal wordt het embryo uiteindelijk vanzelf afgestoten. Vaak komt een miskraam na het eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang, soms duurt dit langer. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe. In de loop van enkele uren wordt de vruchtzak uit de baarmoeder gedreven. De vruchtzak is herkenbaar als een met vocht gevuld blaasje met een vliezig omhulsel. Vaak verliest u ook bloedstolsels, die meer donkerrood en glad zijn. Bij twijfel: een stolsel kunt u met uw vingers uit elkaar trekken tot er niets van overblijft, bij een vruchtzak herkent u altijd een met heldervocht gevuld blaasje. De pijn en het bloedverlies nemen snel af na de miskraam. Afwachten tot een miskraam spontaan op gang komt, kan medisch gezien geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. We adviseren u tot maximaal 6 weken af te wachten.
Bij 1 op de 2 vrouwen (50%) treedt een complete miskraam binnen twee weken op. De kans bestaat dat het zwangerschapsweefsel niet in zijn geheel naar buiten komt (niet-complete miskraam). Het bloedverlies blijft dan aanhouden. In dat geval zal de arts of klinisch-verloskundige de behandelingsopties nogmaals met u bespreken.
Indien u een rhesusnegatieve bloedgroep heeft en u langer dan 10 weken zwanger was, neemt u de dag van de miskraam contact met ons op. U komt dan langs voor een injectie met anti-D.
Voordelen van afwachten:
Het is de natuurlijke gang van zaken.
Het verdriet kan thuis beleefd worden.
Eventuele complicaties van een curettage worden vermeden.
Nadelen van afwachten:
Het moeten wachten kan emotioneel zwaar zijn.
Het zelf doormaken van de miskraam, met pijn en bloedverlies.
Er kan door ruim bloedverlies, pijn of door een incomplete miskraam later alsnog een curettage of behandeling met medicijnen nodig zijn.
Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is.
Het opwekken van de miskraam met tabletten Misprostol (cytotec)
Deze behandeling kunt u zelf thuis doen. De arts of klinisch-verloskundige geeft u instructies om Misoprostol in de vagina in te brengen. Daarna blijft u 30 minuten liggen om de tabletten in te kunnen laten werken. Soms verliest u daarna een restant van de tabletten.
In de eerste uren na het inbrengen van de tabletten kunt u misselijk zijn, diarree hebben en buikpijn krijgen. Andere zeldzame bijwerkingen zijn jeuk, huiduitslag en/of ademhalingsproblemen. U krijgt bloedverlies zoals tijdens een menstruatie met hevige buikkrampen. Gedurende 24 tot 48 uur kan het bloedverlies hevig zijn. Hierna moet het afnemen, maar kan het bloedverlies gedurende één à twee weken aanhouden, zoals bij een lichte menstruatie. Bij geen merkbaar effect kan gekozen worden voor een tweede gift Misoprostol. U kunt zo nodig paracetamol 1000mg tabletten of zetpillen à 8 uur gebruiken als pijnstilling. Als de bloedgroep niet bekend is en de zwangerschapsduur 10 weken of meer is, wordt er bloed bij u afgenomen en bij een rhesusnegatieve bloedgroep anti-D toegediend na de miskraam.
Misoprostol is in Nederland niet geregistreerd voor het opwekken van een miskraam. In de bijsluiter staat zelfs vermeld dat het niet in de zwangerschap gebruikt mag worden, omdat het samentrekkingen van de baarmoeder kan geven. Van deze bijwerking wordt nu juist gebruikt gemaakt. Misoprostol bevordert hierdoor het afstoten van de vruchtzak of het embryo.
De kans dat de miskraam volledig is na Misoprostol ligt rond de 60-85%, afhankelijk van de zwangerschapsduur. Bij 15% van de vrouwen is het bloedverlies of de pijn zodanig dat een spoedcurettage nodig is. Wanneer het zwangerschapsweefsel niet wordt afgestoten of als er na twee weken bij de echo nog weefselresten in de baarmoeder te zien zijn, kunt u in overleg met uw arts kiezen om af te wachten. Ongeveer 80% van het restweefsel wordt in de zes weken na een opgewekte miskraam alsnog spontaan afgestoten. Ook kunt alsnog voor een curettage kiezen.
Voordelen
Een operatieve ingreep met de eventuele complicaties wordt vermeden.
De kans op een complete miskraam is iets groter dan bij afwachten.
Nadelen
Bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, diarree en koorts.
Het zelf doormaken van de miskraam, met pijn en bloedverlies.
Wanneer contact opnemen?
Bij koorts, hevig bloedverlies en/of pijn die niet voldoende reageert op pijnstilling.
Bij hevig bloedverlies en/of krampen die langer aanhouden dan 48 uur.
Adviezen
Bij buikpijn in eerste instantie liever paracetamol gebruiken dan NSAIDS (naproxen, ibuprofen, indocid).
Bij verlies van de vruchtzak of het embryo hoeft u zich niet te melden indien de pijn en het bloedverlies daarna voldoende zijn verminderd. De vrucht hoeft niet bewaard te worden.
Niet in bad/zwemmen, geen tampon gebruiken of geslachtsgemeenschap tot het bloedverlies is gestopt.
U krijgt een afspraak mee voor een echo na twee weken. Via een inwendige echo wordt dan gekeken of de baarmoeder helemaal leeg is.
Curettage
Een curettage is een operatieve ingreep om zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder te verwijderen. De arts brengt via de vagina en de baarmoedermond een dun buisje (vacuümcurettage) of schrapertje (Curette) in om het zwangerschapsweefsel te bereiken.
Dit gebeurt meestal onder algehele narcose.
Indien u een rhesusnegatieve bloedgroep heeft en de zwangerschapsduur 10 weken of meer is, krijgt u op de dag van de curettage anti-D toegediend.
Voordelen:
Minder onzekerheid en minder verstoring van het normale leven.
+ 95% van de curettages resulteren in directe en volledige verwijdering van het zwangerschapsweefsel.
Nadelen:
Een curettage is een operatieve ingreep. Er is een licht verhoogde kans op vroeggeboorte in een volgende zwangerschap.
Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman. Hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze kunnen leiden tot verminderde vruchtbaarheid en moeten soms tijdens een operatie in een later stadium worden verwijderd (zie hysteroscopie).
Een enkele keer komt een perforatie voor: het slangetje of de curette gaat door de wand van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijgt u dan antibiotica.
Een andere complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van de zwangerschap achterblijft. Dit gedeelte kan alsnog spontaan naar buiten komen, maar ook kan het nodig zijn hiervoor een tweede curettage te ondergaan.
Elke narcose brengt risico’s met zich mee, indien u verder gezond bent, zijn deze risico’s klein.
Algemene risico’s van een operatie
Overgevoeligheidsreacties. U kunt overgevoelig blijken te zijn voor Jodium of andere medicijnen die tijdens de curettage gebruikt worden. Klachten bij een overgevoeligheids-reactie zijn duizeligheid, hartkloppingen en een ziek gevoel. Snelle behandeling is dan noodzakelijk. Soms treden de verschijnselen pas later op, als u weer thuis bent.
Infectie. Bij iedere operatie bestaat er een klein risico op het ontstaan van een infectie. De geslachtsziekte chlamydia draagt bij aan de kans op infectie. Daarom is het belangrijk om voor de operatie uit te sluiten dat u chlamydia heeft. Als u daar niet zeker van bent, neemt dan contact op met uw behandeld arts of klinisch verloskundige. U kunt dan een formulier ophalen om de urine te screenen op chlamydia. De uitslag duurt minimaal één week. Als er bij u antistoffen tegen chlamydia in het bloed zijn gevonden, dan wordt routinematig een kweek van de baarmoedermond of urine afgenomen. De uitslag van de kweek moet bewijzen dat er geen chlamydia aanwezig is.
Trombose. Bij iedere operatie bestaat een klein risico op het ontstaan van een trombose. Dit is een stolsel in een bloedvat dat de bloedstroom blokkeert. De klachten kunnen zijn: een vrij snel optredende zwelling van één been, een rode tot blauwachtige verkleuring van het been, een lichte temperatuursverhoging, een strakgespannen huid van het been (rood en glanzend met gestuwde oppervlakkige aderen.
Wat moet u doen voorafgaand aan de curettage?
Indien u onder algehele narcose gaat moet u langs de polikliniek Anesthesiologie. Voor locatie AMC krijgt u eerst een vragenlijst van de polikliniek Anesthesiologie mee. Nadat u deze thuis hebt ingevuld en opgestuurd naar de polikliniek Anesthesiologie, wordt u door hen uitgenodigd voor een gesprek met de anesthesioloog (de arts die u de narcose geeft). Voor locatie VUmc geldt een inloopspreekuur waar u maandag tot en met donderdag tot 16 uur terecht kunt.
Op de dag van de curettage mag u – tot zes uur voor de operatie – een licht ontbijt eten, bijvoorbeeld een beschuitje met jam, een glas melk en/of koffie. Daarna mag u – tot twee uur voor de operatie- alleen nog heldere dranken drinken zonder prik: zoals water, limonade en thee. U mag geen koffie drinken, ook niet zonder melk! Vanaf twee uur voor de operatie mag u niets meer drinken.
Het is niet toegestaan om op eigen initiatief kalmerende middelen in te nemen.
De dag van de curettage
Vlak voor de curettage krijgt u pijnstillers die u alvast moet innemen. U krijgt operatiekleding aan het wordt in een bed naar de operatieafdeling gereden. De arts vraagt u – ter controle - naar uw achternaam, initialen, geboortedatum, allergieën en welke ingreep plaats gaat vinden. U krijgt een infuus ingebracht waardoor u medicatie toegediend krijgt. Als u onder narcose gaat, wordt u in slaap gebracht en geholpen met de ademhaling. Uw benen worden in de beensteunen gelegd en de arts brengt een eendenbek in de vagina in. Bij lokale verdoving wordt er verdoving bij de baarmoedermond gegeven. Daarna wordt via een dun buisje (vacuümcurettage) of schrapertje (curette) via de vagina en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder gehaald. Na de curettage gaat u naar de uitslaapkamer (verkoever) of terug naar de afdeling van het dagcentrum.
Herstel na een curettage
Het lichamelijk herstel na een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot zes weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het is verstandig met geslachtsgemeenschap te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger worden op zich wordt door een curettage niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig te wachten met opnieuw proberen zwanger te raken. De volgende menstruatie treedt na ongeveer vier tot zes weken op.
Ik sta ingepland voor een curettage maar de miskraam is al gekomen, wat moet ik doen?
Het gebeurt regelmatig dat de miskraam toch vanzelf op gang is gekomen, neem dan contact op. Soms vragen we u te komen voor lichamelijk onderzoek en een inwendige echo om te kijken of de miskraam compleet is en afhankelijk hiervan wordt de curettage afgezegd.
Na de miskraam
De volgende adviezen na een miskraam zijn van belang:
Wacht met geslachtsgemeenschap tot het bloedverlies voorbij is.
Gebruikt geen tampons, maar maandverband.
Niet in bad/zwemmen, zolang u nog bloedverlies hebt
Lichamelijk herstel
Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam, opgewekte miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot zes weken heeft u vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. Het varieert van vrouw tot vrouw wanneer u weer aan het werk kunt. De meeste vrouwen kunnen binnen één week weer aan het werk. Soms neemt het meer tijd in beslag, omdat een miskraam ook emotioneel belastend kan zijn.
Vervolgonderzoek
Na twee (opeenvolgende) miskramen spreken we van een herhaalde miskraam en bespreken we de opties voor verder onderzoek met u. Dit is ook afhankelijk van uw leeftijd ten tijde van de miskramen. Dit onderzoek betreft de chromosomen en eventueel de bloedstolling of afweerstoffen in het bloed van u en/of uw partner.
Zwanger worden
Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig om te wachten met opnieuw zwanger proberen te raken. U krijgt een menstruatie na ongeveer zes weken, soms een paar weken eerder, soms later. De eisprong vindt voor deze menstruatie plaats, dus u bent al eerder vruchtbaar. Als u niet zwanger wilt worden moet u vanaf de miskraam anticonceptie/beschermende seksuele omgang hebben. Als u wel zwanger wilt worden, is het geen probleem het direct weer te proberen. Het beste is om te wachten tot u en uw partner er allebei lichamelijk en emotioneel klaar voor zijn.
Emotioneel herstel
Na een miskraam kunt u een moeilijke tijd hebben. De miskraam kan een streep door uw toekomstbeeld zijn en een abrupt einde brengen aan alle plannen en fantasieën over het verwachte kind. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties. Het is voor iedere vrouw anders hoeveel tijd ervoor nodig is om dit te verwerken.
De vraag waarom het misging houdt u wellicht bezig. Hoe invoelbaar ook, schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Een miskraam is vaak een natuurlijk oplossing voor iets wat fout ging rond de bevruchting. Vaak had een gezondere leefstijl of minder stress dit niet kunnen voorkomen. De gedachte dat zwanger worden in elk geval mogelijk is gebleken, kan een steun zijn. Iedereen verwerkt een miskraam op haar/zijn eigen manier. Ook de omstandigheden spelen een rol.
Omdat het verlies vaak voor de buitenwereld onzichtbaar is, kan het helpen te praten met andere ouders die hetzelfde hebben meegemaakt. Zij weten wat u doormaakt. Verschillen in beleving of snelheid van verwerken tussen man en vrouw kunnen een druk op de relatie geven; ook dan is het verstandig erover te praten, zowel met elkaar als met anderen.
Vrouwen die na een miskraam opnieuw zwanger worden, zijn daar meestal blij mee, maar voelen zich vaak de eerste tijd ook onzeker en bang: zal het opnieuw mis gaan? Sommigen willen daarom de omgeving nog niet direct van de zwangerschap op de hoogte stelen. Gelukkig verloopt een volgende zwangerschap meestal goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt. Als u zwanger wilt worden is het sowieso verstandig gezond te leven.
Wanneer moet u na een miskraam medische hulp inroepen?
Het is verstandig om in de volgende situaties een verloskundige te waarschuwen:
Bij hevig of langdurig bloedverlies (meer dan 6 weken en/of meer dan een gewone menstruatie). Zeker bij klachten van sterretjes zien of flauwvallen.
Bij hevige pijnklachten en wanneer de pijnstillers (paracetamol) onvoldoende werken.
Bij aanhoudende klachten van pijn en/of hevig bloedverlies. Er kan nog een rest van de zwangerschap in de baarmoeder aanwezig zijn.
Bij koorts. Een temperatuur van 38°C of hoger kan wijzen op een ontsteking in de baarmoeder, die eventueel behandeld moet worden met antibiotica.
Stinkende vaginale afscheiding.
Pijn tussen de schouders.
Bij ongerustheid.
Contact
Locatie AMC
Spoed Eisende Hulp Vrouwenziekten (SEHV) tel. 020-5661500 of met uw lokale gynaecoloog die u verwezen heeft. De SEHV is 24/7 bereikbaar en bevindt zich op H3-Zuid
Voor patiënten van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde (CVV) tel. 020-5664287 (tijdens werkdagen tussen 9.00-11.00 uur en 14.00-16.00 uur). Of een e-mail sturen (cvv@amc.nl) vermeld daarin uw meisjesnaam, initialen, patiëntnummer en geboortedatum. Neem in geval van lichamelijke klachten contact op met de SEHV.
Locatie VUmc
Polikliniek verloskunde (poli H, begane grond): 020-4441190
Afdeling voortplantingsgeneeskunde telefonisch spreekuur: tussen 08.30-11.30 uur. Telefoon 020-4440054