Aanmeldformulier Revitalize-1 studie

Indien u interesse heeft om mee te doen aan onze Revitalize-1 studie, dan kunt u zich hiervoor met onderstaand formulier opgeven.

Selectievragen

Wat is uw geboortedatum?*

Wat is uw lengte in m?*

Geef de lengte in meters met 2 decimalen na de komma.

Wat is uw gewicht in kg?*

Geef gewicht in kilogram met hooguit 1 decimaal na de komma

Gebruikt u 1x daags basale insuline?*

Nee

Wat is uw meest recente HbA1c (mmol of %), oftewel langdurige suikerwaarde? *

Deze kunt u eventueel opvragen bij de huisarts.

Is deze suikerwaarde in % of in mmol/mol gemeten?*

mmol/mol

Wanneer is deze geprikt?*

Mijn situatie