De eerste duizend dagen

Voor veel mensen begint het leven pas echt bij de geboorte. De GGD Amsterdam en het AMC dachten daar vijftien jaar geleden anders over. Vooral de GGD zag in de dagelijkse praktijk in de hoofdstad duidelijke verschillen in zwangerschapsuitkomsten tussen diverse etnische bevolkingsgroepen en sociaal-economische klassen. Al tijdens het verblijf in de baarmoeder hadden allerlei factoren kennelijk een duidelijk effect op de vrucht. Factoren die vaak ook doorwerken in de latere ontwikkeling en gezondheid.

“Voldoende aanleiding om in 2003 te beginnen met de ABCD-studie”, zegt epidemioloog Tanja Vrijkotte van de afdeling Sociale Geneeskunde, die bijna vanaf het begin bij de studie is betrokken – inmiddels als onderzoeksleider. “Het gaat om een grootschalig en langlopend onderzoek waarbij we zoveel mogelijk zwangere vrouwen wilden volgen. Nederlandse, Marokkaanse, Turkse, Surinaamse en Ghanese vrouwen en vrouwen van Ghanese afkomst, zodat we een betrouwbaar beeld kunnen krijgen van de onderlinge verschillen. Hoe groter het aantal zwangeren, hoe betrouwbaarder de gegevens.”

Schatkist

De opzet van de studie was een enorm karwei waarvoor onder meer zorgverleners, gynaecologen, verloskundigen en huisartsen werden ingeschakeld, die dicht bij de zwangere vrouwen staan. Het resultaat: van de 12.000 zwangeren in die periode, deden er maar liefst 8000 mee aan de studie. Van deze vrouwen werd de voedingsstatus in kaart gebracht. In hun bloed, dat tijdens de reguliere prenatale zorg werd afgenomen om de zwangere niet extra te belasten, werden de belangrijkste micronutriënten gemeten. Dat zijn voedingsstoffen die je in heel kleine hoeveelheden nodig hebt, zoals vitaminen en mineralen. Al deze resultaten werden, met de persoonlijke gegevens en informatie uit vragenlijsten, in een goede databank gestopt. Dat werd de schatkist waaruit de onderzoekers hun goudklompjes konden ophalen.

In de afgelopen 15 jaar werd die schatkist met grote regelmaat verder aangevuld. Vrijkotte: “Als je de late effecten van de situatie in de baarmoeder – de intra-uteriene invloed van de moeder op het kind – in kaart wil brengen, moet je natuurlijk ook de kinderen gaan volgen. Dat hebben we na vijf en elf jaar voor iedereen gedaan. Ouders, soms ook leraren, krijgen dan vragenlijsten. Op twaalfjarige leeftijd moeten de kinderen ook zelf toestemming geven. Verder worden gegevens van jeugdzorg aan het ABCD-bestand gekoppeld als daar toestemming voor is gegeven. Dat geldt ook voor metingen (onder andere gewicht en lengte) en testen die op gezette tijden plaatsvinden in ouder-kind centra. Zo krijgen we inzicht in groeicurves, overgewicht, stressfactoren, in welke wijken ze wonen en veel andere aspecten die van belang kunnen zijn. Daarnaast nemen we voor specifieke onderdelen soms extra testen of vragenlijsten af bij een deel van het cohort.”

“Een kind een gezonde leefstijl aanleren? Dat begint al bij de leefstijl van de ouders”

Met het verstrijken van de jaren wordt het onderzoek volgens Vrijkotte alleen maar interessanter: “Je kunt de gegevens en uitkomsten gaan linken aan gezondheid op latere leeftijd en kijken wat voor vragen er op dit moment leven. Je onderzoeksvragen gaan mee met de ontwikkelingsfase van het kind. Eerst gingen ze alleen over de zwangerschap, baby’s, borstvoeding en of de aanstaande moeders te zwaar of gestrest waren. Nu gaat het over opvoedstijlen van vader en moeder, voorbeeldgedrag van ouders, wat voor invloed dat heeft op het gedrag en de leefstijl van het kind.”

Als Vrijkotte het belangrijkste resultaat van de ABCD-studie moet aangeven, noemt ze onmiddellijk de bewustwording over het grote belang van de eerste duizend dagen. Lange tijd werd gedacht dat de invloed op overgewicht, hart- en vaatziekte, hoge bloeddruk, fysieke en mentale gezondheid pas begon in de tienerjaren. Vrijkotte: “Niets is minder waar. Het afgelopen decennium is er een overweldigende hoeveelheid bewijs gevonden dat de tijd in de baarmoeder en de eerste twee levensjaren – de eerste duizend dagen – van enorm belang zijn voor de rest van het leven.”

Borstvoeding

Obesitas (ernstig overgewicht) is zo’n belangrijke factor. Vrijkotte: “Obese vrouwen worden minder snel zwanger. Zijn ze zwanger, dan is de kans op complicaties groter en beïnvloedt de obesitas de ontwikkelingskansen van het kind. Kinderen van obese vrouwen zijn vaker te dik, hun bloeddruk is vaak hoger dan gemiddeld en de kans op hart- en vaatziekten neemt toe. Iets dergelijks geldt voor de leefstijl. Een kind een gezonde leefstijl aanleren? Dat begint al bij de leefstijl van de ouders. Veel bewegen? Precies zo. Dat is geen determinisme waaruit geen ontsnappen mogelijk is, maar een aanwijzing dat het risico wel degelijk toeneemt.”

Een ander voorbeeld: borstvoeding. Al beginnen met vaste voeding voor de vierde maand? Dat is niet gunstig voor het kind. Sowieso blijkt borstvoeding de eerste zes maanden goed voor het kind. In het begin groeien ze hard, maar daarna vlakt dat tempo wat af. “Dat verloop beschermt tegen overgewicht”, zegt Vrijkotte, “en dat patroon zie je terug bij alle groepen. Behalve bij de Turkse moeders. Ze geven vrijwel allemaal borstvoeding, maar hun kinderen groeien in die eerste maanden echt extreem. Geven ze misschien flesvoeding naast de borstvoeding? Flesvoeding met een schepje extra? We weten het niet. De ABCD-studie roept regelmatig vragen op voor vervolgonderzoek.”

Angst

Roken is een andere negatieve factor. De ABCD-studie laat zien dat ongeveer tien procent van de zwangeren door rookt tijdens de zwangerschap. Bij Turkse zwangeren en zwangeren met een lage sociaal-economische status ligt dat percentage respectievelijk op twintig en dertig procent. De ABCD-studie is niet alleen opgezet om kennis te vergaren, maar ook om handvatten te leveren waarmee problemen verminderd kunnen worden.

Zwangere vrouwen van het roken afhouden is zo’n interventie. Maar dergelijke interventies zijn moeilijker dan vaak wordt gedacht. Vrijkotte: “Ook angst en depressieve stoornissen komen vrij vaak voor bij zwangere Turkse vrouwen. Wat blijkt? Dat zijn juist belangrijke factoren om te blijven roken. Als je wilt bereiken dat ze daarmee stoppen, moet je dus iets aan die psychosociale factoren doen. Anders lukt het niet.”

Ook fijnstof, bijvoorbeeld uit auto’s, kan negatief uitpakken voor de ontwikkeling

Hoe belangrijk de leef- en woonomgeving is, wordt ook steeds duidelijker. Vrijkotte: “Veel bewegen draagt sterk bij aan een gezond leven. Dat is geen puur individuele keuze, maar dat hangt ook samen met de inrichting van de openbare ruimte. Stimuleren gebouwen het traplopen of moet je bijna noodgedwongen de lift nemen? Leef je in een betonbuurt of tussen veel groen, zodat je gemakkelijk kunt fietsen en wandelen? Dat zijn factoren die direct van invloed zijn op je leefpatroon, en dus op je gezondheid.”

Veiligheid

Amsterdam kent wijken waar obesitas veel vaker voorkomt. Etnische achtergrond en sociaal-economische status spelen daarbij een rol. Toch is de belangrijkste voorspellende factor of de ouders overgewicht hebben. Die factor is het meest bepalend of kinderen obees zullen worden. “In ons onderzoek komt nog een andere opmerkelijke factor naar boven”, zegt Vrijkotte. “Veiligheid. Als ouders het gevoel hebben dat hun kinderen niet veilig buiten kunnen spelen, dan mogen ze niet of pas op veel latere leeftijd zelfstandig naar de sportclub. Ze worden langer thuis gehouden, achter de televisie of computer gezet. Het illustreert iets wat we steeds vaker zien: dat veel factoren op een complexe manier in elkaar grijpen.”

Ook fijnstof, bijvoorbeeld uit auto’s, kan negatief uitpakken voor de ontwikkeling. “Met het IRAS, het Institute for Risk Assessment Sciences in Utrecht, doen we onderzoek dat nog geanalyseerd moet worden. Het is in elk geval een hot topic, nu de ontwikkeling van het cardiovasculaire systeem eveneens beïnvloed lijkt te worden door fijnstof. Ook voor dit soort analyses biedt het goed gedocumenteerde ABCD-cohort een belangrijke meerwaarde.”

De kinderen die op de foto’s staan afgebeeld, zijn niet betrokken bij de ABCD-studie.

Tekst: Pieter Lomans

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine