Aanvraagformulier onderzoeken Nucleaire Geneeskunde

Met onderstaand aanvraagformulier kunt u de meeste onderzoeken, zoals conventioneel nucleair onderzoek, een PET-CT of radionuclidentherapie, bij ons aanvragen.

  1. Aanvrager
  2. Patiëntgegevens
  3. Onderzoek
  4. Conventioneel
  5. Vragen hart
  6. Vragen renogram
  7. Vragen mamma
  8. DEXA
  9. PET-CT
  10. PET-CT II
  11. Radionuclidentherapie
  12. Vragen schildkliertherapie
  13. Vragen metastasen
  14. Vragen synovectomie
  15. Ondertekening
  16. Afronding
Aanvrager

Let op!

Gebruik nooit de "back"-button van uw browser om een stap terug te gaan. Hierdoor kunnen gegevens verloren gaan. Mocht u een fout ontdekken, dan kunt u altijd contact met ons opnemen.

Velden die gemerkt zijn met een * zijn verplicht in te vullen.

1. Gegevens aanvrager